Złamania stawowe poszczególnych stawów kończyny górnej
Staw łopatkowo-ramienny – staw kulisty łączy kończynę górną z obręczą barkową. Utworzony jest z panewki stawu znajdującej się w górnym odcinku bocznego brzegu łopatki na jej kącie bocznym, oraz kulistej głowy kości ramiennej. Panewka jest mała i płaska, pogłębiona przez przyczepiający się do jej brzegów obrąbek stawowy, zaś głowa duża i okrągła. Taka budowa zapewnia dużą swobodę ruchów stawu we wszystkich płaszczyznach. Staw otacza torebka stawowa wzmocniona przez więzadło kruczo ramienne i więzadła obrąbkowo- ramienne górne, środkowe i dolne. Torebka jest dodatkowo wzmocniona przez ścięgna mięśni obłego mniejszego, podgrzebieniowego, nadgrzebieniowego i podłopatkowego które dodatkowo zabezpieczają staw tworzą tzw. pierścień rotatorów. Pełny zakres ruchów w tym stawie jest możliwy poprzez współruchy stawów barkowo-obojczykowego, obojczykowo-mostkowego oraz łopatkowo- piersiowego. Złamanie panewki łopatki jest rzadkie występują wokoło 10% złamań łopatki. Do złamania dochodzi najczęściej w wyniku urazów o dużej energii, upadek na wyciągniętą rękę, w wypadkach komunikacyjnych. Występują złamania krawędzi panewki w następstwie uderzenia głowy kości ramiennej w panewkę. Często towarzyszy im zwichnięcie głowy kości ramiennej, złamania poprzeczne lub skośne dolnej połowy panewki, złamania górnej części panewki, biegnące ku górze i obejmujące wyrostek kruczy, złamania poprzeczne biegnące poziomo przez panewkę do przyśrodkowego brzegu panewki, złamania z rozkawałkowaniem powierzchni stawowej.
Złamania stawowego końca kości ramiennej stanowią około 4-5% wszystkich złamań. U ludzi młodych do złamań dochodzi w wyniku urazu o dużej energii, w wieku podeszłym w wyniku urazów niskoenergetycznych najczęściej w wyniku upadku. W złamaniach tych głównym problemem jest unaczynienie odłamów kostnych, których uszkodzenie daje ryzyko wystąpienia jałowej martwicy głowy kości ramiennej. W złamaniach czterofragmentowych w większości przypadków dochodzi do przerwania unaczynienia tętniczego głowy. Jednak w niektórych konfiguracjach złamań istnieją śródkostne anastomozy naczyniowe, które pozwalają na wystarczające unaczynienie aby uniknąć martwicy głowy kości ramiennej.
W diagnostyce wymagane są zdjęcia rtg w pozycjach a-p, bocznej i pachowej.
W zaawansowanych złamaniach tomografia komputerowa. Dokładna ocena radiologiczna pozwala na oszacowanie rokowniczo korzystnych sytuacji pozwalających uniknąć jałowej martwicy głowy: jeżeli odłam obejmujący głowę kości ramiennej rozciągający się po stronie przyśrodkowej na nasadę jest większy niż 8 mm można przypuszczać, że została zachowana tętnica łukowata, która może zapewnić odpowiednie unaczynienie głowy.
Innym problemem w tych złamaniach jest zła jakość kości zwłaszcza u pacjentów starszych, co stwarza duży problem w operacyjnej stabilizacji odłamów. Osteoporotyczna głowa kości ramiennej jest pusta w środku i jest porównywana do wydmuszki jajka.
W praktyce klinicznej posługujemy się obecnie dwoma podziałami złamań. Klasyfikacja wcześniejsza wg Neera i obecna według AO. Klasyfikacja Neera oparta jest na ilości fragmentów złamania, stąd też wyróżniamy złamania dwu, trzy, czterofragmentowe. Klasyfikacja AO dzieli złamania bliższego końca kości udowej na 3 typu A, B, C. Klasyfikacja Neera pokrywa się z klasyfikacją AO, która jest bardziej precyzyjna, gdzie poszczególne złamania zostały uszeregowane od najprostszych i najlepiej rokujących, aż do najbardziej skomplikowanych o najgorszym rokowaniu. Złamanie typu A obejmuje złamania pozastawowe, jednoogniskowe i odpowiada złamaniu dwufragmentowemu wg Neera, typ B to złamanie pozastawowe tzw. dwuogniskowe i odpowiada złamaniu trójfragmentowemu, typ C obejmuje złamania przechodzące przez szyjkę anatomiczną kości ramiennej, upośledza ono unaczynienie głowy kości ramiennej i nazwane jest już złamaniem stawowym. Odpowiada ona złamaniu czterofragmentowemu wg Neera. Każde ze złamań typu A, B, C posiada grupy oznaczone cyframi 1,2,3, i podgrupy również oznaczone cyframi 1, 2, 3. Złamania typu A: grupa A1 (Ryc. 5a i b) obejmuje złamania guzka większego lub mniejszego, A2 (Ryc. 6a i b) złamania szyjki chirurgicznej z impakcją odłamów w obrębie przynasady,
A3 ( Ryc.7a i b) złamania szyjki chirurgicznej bez impakcji odłamów w obrębie przynasady. Typ B obejmuje następujące grupy B1 (Ryc. 8a i b) złamanie guzka większego lub mniejszego wraz ze złamaniem szyjki chirurgicznej z impakcją odłamów w obrębie przynasady; B2 (Ryc. 9a i b) obejmuje złamania guzka większego lub mniejszego ze złamania szyjki chirurgicznej bez impakcji odłamów w obrębie przynasady; B3 (Ryc.10 a i b) złamanie pozastawowe, dwuogniskowe z towarzyszącym zwichnięciem w obrębie stawu łopatkowo-ramiennego. Typ C obejmuje grupy C1 (Ryc. 11a i b) złamanie z niewielkim przemieszczeniem głowy kości ramiennej, C2 (Ryc. 12 a i b) złamanie szyjki anatomicznej kości ramiennej z zaznaczonym przemieszczeniem z impakcją odłamów. Złamanie to jest stabilne mimo znacznego stopnia rozkawałkowania odłamów bliższego końca kości ramiennej. C3 (Ryc. 13a i b) złamania ze znacznym przemieszczeniem i zwichnięciem w stawie łopatkowo-ramiennym. Wraz ze złożonością tych złamań wzrasta ryzyko wystąpienia jałowej martwicy głowy kości ramiennej. Powikłania te rzadko występują w złamaniach grupy A1, a praktycznie zawsze w grupie C3. Dokładna ocena pacjenta, jego aktywności połączona z klasyfikacją złamania stanowi podstawę do podjęcia decyzji klinicznych. Inne będzie podejście u osoby starszej mało aktywnej o niewielkich wymaganiach ze złamaniem np. C2 a inne u młodego aktywnego chorego z dużymi oczekiwaniami. I tak zespolenia wewnętrzne nawet te najnowsze płytkowe ze stabilizacją kątową, czy implantami przeznaczonymi do zespoleń bliższego końca kości ramiennej nie sprawdzają się u chorych starszych z osteoporozą, gdzie często dochodzi do destabilizacji zespolenia. Często powodzenie zabiegu zależy od dokładnej rekonstrukcji pierścienia rotatorów, od właściwego położenia guzków w stosunku do siebie i do trzonu kości ramiennej, a kluczem do powodzenia w trudnych złamaniach jest dobra jakość kości.( Tile)
Złamanie nasady bliższej kości ramiennej możemy zapisać kość 1, segment 1, typ np. A, grupa 1, podgrupa 1 ( 11A1.1) co oznacza nasada bliższa kości ramiennej, złamanie guzka większego lub mniejszego wieloodłamowe z przemieszczeniem.
Za złamania bez przemieszczenia uważamy złamania z przemieszczeniem do 1 cm, oraz przemieszczeniem rotacyjnym do 45o.
Złamania stawu łokciowego
Łokieć jest stawem zawiasowym z jedną osią rotacji, która nie jest prostopadła do długiej osi kończyny, lecz ma około 4-8oodchylenia walgizacyjnego (Ryc. 14a i b). Jest stawem złożonym na który składa się staw łokciowy- ramienny i promieniowo-główkowy. Staw łokciowo-ramienny jest stawem zawiasowo-obrotowym w którym wyrostek łokciowy obraca się na bloczku kości ramiennej. Staw promieniowo- główkowy odpowiada głównie za rotację przedramienia i ma niewielki wpływ na zginanie i prostowanie łokcia.
Koniec dalszy kości ramiennej jest spłaszczony i rozszerza się na boki i jest zaokrąglony na końcu. Ten zaokrąglony koniec ma powierzchnie stawowe oraz powierzchnie nie tworzące stawu. Część stawowa tworzy staw z kością łokciowa i promieniową. Część boczna- główka w części przedniej i dolnej jest pokryta chrząstka stawową i tworzy staw z głową kości promieniowej. Bloczek znajduje się przyśrodkowo, jest większy i całkowicie pokryty chrząstką stawową i tworzy staw z kością łokciową. Część kości ramiennej znajdująca się nad bloczkiem tworzy z przodu dół dla wyrostka dziobiastego, z tyłu dół wyrostka łokciowego. Po obu stronach dołów znajdują się kolumny kostne, które mają duże znaczenie w operacyjnym leczenia złamań. Kolumna przyśrodkowa jest większa od bocznej i na przekroju ma kształt trapezu, podczas, gdy mniejsza kolumna boczna na przekroju ma kształt owalny (Ryc. 15). Nadkłykieć przyśrodkowy jest przedłużeniem kolumny przyśrodkowej i na tylnej powierzchni posiada bruzdę dla nerwu łokciowego. Staw łokciowy dzięki swej budowie jest stawem zbornym i stabilnym. Staw ten wzmocniony jest stabilizatorami biernymi do których zaliczamy kompleks więzadeł obocznych przyśrodkowych przyczepiających się na nadkłykciu przyśrodkowym i kompleks więzadeł obocznych bocznych przyczepiających się na nadkłykciu bocznym.
Złamania nasady dalszej kości ramiennej dzielimy na złamania proste przynasadowe typu A, częściowo stawowe typu B i skomplikowane całkowicie stawowe typu C.
Złamania nadkłykci pozastawowe typu A
Złamanie nadkłykcia bocznego rzadko występuje u dorosłych, może wystąpić przy zwichnięciach tylnych i tylno-bocznych stawu łokciowego. Częściej występuje u dzieci, gdzie ulega złamaniu awulsyjnemu i może ulec obrotowi o 180 stopni.
Złamania nadkłykcia przyśrodkowego najczęściej występuje u dzieci jako złamanie awulsyjne, ale może wystąpić również u dorosłych jako wynik urazu bezpośredniego
Złamania typu B
Złamania kłykcia bocznego jest złamaniem stawowym. Szczelina złamania przechodzi na stronę przyśrodkową i obejmuje część bloczka. Wymaga dokładnego nastawienia i zespolenia, aby zapewnić prawidłową funkcję stawu.
Złamanie główki kości ramiennej (Ryc. 16a i b) – główka jest zaokrągloną częścią kłykcia bocznego w całości pokryta chrząstką bocznego. Głowa kości promieniowej obraca się na przedniej powierzchni stawowej główki, przy stawie ustawionym w zgięciu. Występuje częściej w wieloodłamowych złamaniach nadkłykciowych niż jako uraz izolowany przy uderzeniu głowy kości promieniowej w główkę kości ramiennej przy zgiętym łokciu. Po złamaniu główka stanowi wolne ciało chrzęstno-kostne w stawie. Wymaga zespolenia przy dużym fragmencie i usunięcia fragmentu małego.
Złamania typu C całkowicie stawowe
Złamania nadkłykciowe występują w około 4,3o złamań. U osób młodych w wyniku urazu o dużej energii u osób starszych w wyniku upadku na łokieć ustawiony w zgięciu. Występują złamania nadkłykciowe typu T , H, Y z rozkawałkowaniem odłamów lub bez rozkawałkowania (Ryc.17a i b). Mogą współistnieć ze złamaniami kości ramiennej, promieniowej lub łokciowej oraz z urazami innych okolic ciała. Złamania te wymagają leczenia operacyjnego zgodnie z zasadami leczenia złamań stawowych.
Złamanie wyrostka łokciowego
Łokieć jest podskórną strukturą kostną, przez co jest narażony na urazy, zwłaszcza złamania. Jest szczególnie podatny na uraz bezpośredni, a wszystkie złamania wyrostka łokciowego są złamaniami śródstawowymi. Złamania stawu łokciowo ramiennego z przemieszczeniem stanowią zagrożenie dla stabilności łokcia. Wcięcie bloczkowe kości łokciowej daje właściwą stabilność stawu łokciowo-ramiennemu, a wyrostki łokciowy i dziobiasty zapobiegają zwichnięciu ku przodowi i tyłowi, zaś głowa kości promieniowej służy jako wtórny stabilizator przeciwko naciskowi walgizacyjnemu.
Złamanie wyrostka łokciowego występuje z urazu bezpośredniego i wtedy może dojść do wklinowania wyrostka łokciowego w dalszy odcinek kości ramiennej, co może doprowadzić do rozkawałkowania i wgniecenia fragmentu kości. Do urazu pośredniego dochodzi przy upadku na wyciągniętą rękę w połączeniu z silnym skurczem mięśnia trójgłowowego, jest to złamanie awulsyjne. Występuje wtedy zazwyczaj złamanie poprzeczne lub krótkie skośne. Klasyfikację złamania opartą na sposobie leczenia podał Schatzker (Ryc. 18). W klasyfikacji tej wyróżnia złamania poprzeczne (Ryc. 19a i b), poprzeczne z wklinowaniem, skośne, złamania z rozkawałkowaniem (Ryc. 20a i b), skośne dystalne, oraz złamania ze zwichnięciem. Złamaniu temu może towarzyszyć złamanie wyrostka dziobiastego. Złamania wyrostka łokciowego jako złamania stawowe wymagają leczenia, którego celem jest przywrócenie stabilności stawu, jego siły i zakresu ruchów przy minimalnych powikłaniach.
Złamanie głowy kości promieniowej
Do złamań głowy kości promieniowej dochodzi w większości w wyniku upadku na wyprostowana kończynę górną. Wtedy siła upadku zostaje przeniesiona przez kość promieniowa na staw łokciowy w którym dochodzi do zderzenia głowy kości promieniowej z główka kości ramiennej. Uszkodzeniu może ulec nie tylko głowa kości promieniowej, ale także główka kości ramiennej. Złamanie głowy kości promieniowej może wystąpić również w wyniku działania siły koślawiącej staw łokciowy przy złamaniu wyrostka łokciowego. W tych przypadkach ulega przerwaniu więzadło poboczne przyśrodkowe co prowadzi do całkowitej niestabilności stawu łokciowego.
Klasyfikacja złamania
Wyróżnia się 3 typy złamań głowy kości promieniowej: Typ I złamanie z rozszczepieniem – powstaje prosty przemieszczony lub nieprzemieszczony odłam z rozszczepienia głowy,
Typ II złamanie z wgnieceniem – część głowy i szyjki pozostaje nieuszkodzona, część objęta złamaniem jest odchylona i wgnieciona z różnym stopniem rozkawałkowania.
Typ III złamanie ze znacznym rozkawałkowaniem – żadna część głowy czy szyjki nie pozostaje w ciągłości z głównym odłamem. Występuje znaczny stopień rozkawałkowania głowy (Ryc. 21a i b).
Wszystkie te złamania wymagają leczenia, którego celem jest zachowanie ruchu zgięcia i wyprostu w stawie łokciowym, supinacji i pronacji przedramienia, a w przypadku złożonych złamań ze zwichnięciem stawu łokciowego zachowanie jego stabilności.
Staw promieniowo-nadgarstkowy:
Staw promieniowo- nadgarstkowy – zbudowany jest z dalszej nasady kości promieniowej oraz kości nadgarstka a głównie kości łódkowatej i księżycowatej.
Powierzchnię stawową dalszego odcinka kości promieniowej tworzą zagłębiona powierzchnia stawowa dla kości łódkowatej ( fossa scaphoidalis), pogłębiona powierzchnia stawowa dla kości księżycowatej ( fossa lunata) i wcięcie esowate dla kości łokciowej ( incisura sigmoidalis). Koniec dalszy kości łokciowej jest pokryty trójkątnym kompleksem włóknisto- chrzęstnym zwanym chrząstką trójkątną (triangular fibrocartilage complex) (Ryc.22). Jest to specjalna struktura składająca się w części ze struktury chrząstnej, w części ze struktury więzadłowej. Przyczepia się ona do wyrostka łokciowego oraz do owalnego zagłębienia u podstawy wyrostka i głowy kości łokciowej. Ten kompleks chrzęstno- więzadłowy wraz z częścią dystalną błoną międzykostnej są najważniejszym pierwotnym stabilizatorem DRUJ ( Distal Radio-Ulnar Joint), zaś głowa kości łokciowej jest jego zwornikiem. Ręka i dystalny odcinek kości promieniowej działają jako jeden twór podczas supinacji i pronacji, wykonując rotację wokół głowy kości łokciowej. To działanie stabilizuje łokciowa grupa więzadeł tzw. trójkątny kompleks włóknisto-chrzęstny. Dalsza powierzchnia stawowa kości promieniowej na zdj. a-p jest nachylona promieniowo średnio 23°, na zdjęciu bocznym nachylona dłoniowo średnio 11°, długość kości promieniowej jest o 12 mm większa od k. łokciowej, zaś wariancja kości łokciowej jest mniejsza od 2mm ( jest to różnica wysokości pomiędzy powierzchnia stawową księżycowatą a dalszą powierzchnia stawową głowy kości łokciowej) ( Ryc. 23 a, b, c).
W obrębie dalszego końca kości przedramienia wyróżniamy 3 kolumny ( Rikli, Ragazzoni), co pozwala na rozróżnienie znaczenia poszczególnych struktur anatomicznych dla funkcji nadgarstka (Ryc. 24).
Wyróżniamy kolumny: promieniową, pośrodkową i łokciową. Każda z tych kolumn odpowiada za inny ruch w obrębie nadgarstka. Kolumnę promieniową tworzy powierzchnia stawowa końca dalszego kości promieniowej, łączy się z kością łódeczkowata i odpowiada za ruchy abdukcji i addukcji ( zgięcie promieniowe i łokciowe), Kolumna pośrodkowa obejmuje pozostałą część powierzchni stawowej kości promieniowej, łączy się z kością księżycowatą i odpowiada za ruchy zgięcia i wyprostu. Kolumna łokciowa obejmuje koniec dalszy kości łokciowej i odpowiada za ruchy pro i supinacji nadgarstka.
W diagnostyce złamań wykorzystujemy zdjęcia radiologiczne a- i boczne dla złamań prostych pozastawowych. Złamania złożone i złamania stawowe wymagają wykonania tomografii komputerowej. Największe obciążenia przenosi kolumna pośrodkowa. Szczególnej uwagi wymagają złamania wgnieceniowe typu die-punch , ze względu na późniejszą funkcję dalszego stawu promieniowo-łokciowego (DRUJ). W stawie promieniowo-garstkowym wyróżniamy złamania (Ryc. 25a, b, c): pozastawowe dalszego końca kości promieniowej typu Collesa, Smitha ( Ryc. 26), oraz złamania śródstawowe: Bartona dłoniowe i grzbietowe ( Ryc. 27), śródstawowe złamanie wyrostka rylcowatego k.promieniowej (Ryc. 28), złamanie typu die-punch- wgnieceniowe złamanie powierzchni stawowej dla kości księżycowatej, złamania śródstawowe wieloodłamowe kości promieniowej ze złamaniem kości łokciowej, złamania dużego fragmentu wyrostka rylcowatego k. łokciowej z uszkodzeniem chrząstki trójkątnej (29), złamania kości łódeczkowatej oraz złamania typu Galleazzi ( złamanie 2/3 dalsze kości promieniowej z oderwaniem trójkątnej chrząstki włóknisto chrzęstnej z głowy kości łokciowej i podwichnięciem lub zwichnięciem DRUJ). (Ryc.30)
Złamania kości łódeczkowatej
Kość łódeczkowata znajduje się w I rzędzie kości nadgarstka i jest ważnym połączeniem między I a II rzędem kości nadgarstka. Łączy się stawowo z dalszym odcinkiem kości promieniowej, kością księżycowatą, główkowatą, wielokątną większą i wielokątną mniejszą. Jest w całości pokryta chrząstką szklistą. Unaczyniona przez dwie gałęzie tętnic grzbietową unaczyniającą ja w 70-80% i brzuszną dająca od 20-30% wewnętrznego unaczynienia. Typowym mechanizmem urazu jest upadek na dłoń z dewiacją promieniową nadgarstka. W tej pozycji kość łódeczkowata uderza w kość promieniową doprowadzając do złamania. W tej pozycji 80% złamań występuje w talii kości łódeczkowatej ( Ryc.31), 10-20% w biegunie bliższym, 5% w biegunie dalszym i guzowatości (Ryc. 32a,b) , Ze względu na unaczynienie i brak okostnej złamania trudno się goją i wymagają długiego czasu do wygojenia. Występuje również wiele powikłań w postaci braku zrostu, stawu rzekomego, czy jałowej martwicy kości. W diagnostyce radiologicznej wymagane są zdjęcia celowane na kość łódeczkowatą, oraz tomografia komputerowa. Złamania z przemieszczeniem i niestabilne wymagają leczenia operacyjnego. Złamania bez przemieszczenia można leczyć zachowawczo w przedłużonym unieruchomieniu opatrunkiem gipsowym w specjalnej pozycji.
Stawy śródręczno-nadgarstkowe
I staw śródręczno- nadgarstkowy
Jest to staw siodełkowy, który utworzony jest przez nasadę bliższą I kości śródręcza i kość wielokątną większą. Stabilność stawu zapewnia 5 więzadeł : przednie dłoniowe, tylne skośne, grzbietowe promieniowe i przednie i tylne śródstawowe. Do nasady bliższej po stronie promieniowej przyczepia się ścięgno mięśnia odwodziciela kciuka długiego, przywodziciel kciuka i mięśnie międzykostne. Do złamań stawowych tego stawu zaliczamy złamanie typu Bennetta i Rolanda
Złamanie typu Bennetta powstaje podczas upadku na częściowo zgięty kciuk, a kość śródręczna jest obciążona osiowo. W rezultacie dochodzi do złamania części dłoniowo-łokciowej nasady bliższej I kości śródręcza, która pozostaje w stawie ( tzw. fragment stawowy Bennetta) (Ryc. 33). (, podczas gdy pozostała część kości śródręcza przemieszcza się grzbietowo, proksymalnie i promieniowo pociągany przez adductor pollicis i abductor pollicis longus.
Złamanie Rolando ma podobny mechanizm urazu i ma różny stopień złamań wieloodłamowych nasady bliższej kciuka, pośród których wyróżnia się fragment dłoniowy, grzbietowy i centralny (Ryc. 34). W tym typie złamania odwodziciel długi kciuka przez pociąganie może przemieszczać zarówno fragment grzbietowy jak i trzon I kości śródręcza. Złamania z przemieszczeniem są zwykle niestabilne i trudne do nastawienia i stabilizacji metodą zamkniętą. Wymagają one leczenia operacyjnego.
Złamania stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych są w większości złamaniami awulsyjnymi z przemieszczeniem i wymagają anatomicznego nastawienia i stabilnego zespolenia w zależności od złamania odpowiednimi płytkami, czy samymi śrubami
Piśmiennictwo:
Schatzker J., Tile M.: Principles of Internal Fixation in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005;3-31
Müller ME, Allgöwer M, Willeneger H.: Manual ofInternal Fixation 3rd edition, Springer Verlag, Berlin Heidelberg, New York 1991.
Schatzker J.: Fractures of the Distal End of the Humerus in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 103-121
Tile M.: Fractures of the Proximal Humerus in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005:57-89
Schatzker J.: Fractures of the Olecranon in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 123-129
Schatzker J.: Fractures of the Radial Head in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 131-135
Axelrod T.S.: Fractures of the Distal Radius in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 167-189