Zwichnięcia stawu biodrowego
Wstęp
Budowa anatomiczna stawu biodrowego, w której głowa kości udowej kontaktuje się z głęboką panewką stawową oraz otoczenie powierzchni stawowych mocną torebką stawową powoduje, że dla przemieszczenia głowy kości udowej poza obręb stawu konieczne jest działanie bardzo dużych sił urazowych. Zwichnięciom stawu biodrowego często towarzyszą złamania w obrębie panewki i/lub głowy kości udowej. W przypadku obecności dużego odłamu kostnego współistniejącego ze zwichnięciem często określa się je jako zwichnięcia ze złamaniem. Zwichnięcia stawu biodrowego dzielimy w zależności od kierunku przemieszczenia głowy kości udowej na: bardzo rzadkie przednie i bardzo częste tylne.
Mechanizm tylnego zwichnięcia stawu biodrowego
Do tylnego zwichnięcia stawu biodrowego najczęściej dochodzi podczas wypadku drogowego. Wskutek uderzenia deski rozdzielczej samochodu w okolicę kolana siła urazowa przenosi się wzdłuż trzonu kości udowej powodując przemieszczenie głowy kości udowej ku tyłowi poza obręb panewki stawowej. W zależności od stopnia przywiedzenia stawu biodrowego podczas urazu przemieszczana głowa kości udowej może spowodować odłamanie części tylnej kolumny panewki powodując zwichnięcie ze złamaniem stawu biodrowego.
Objawy kliniczne
W przypadku izolowanego zwichnięcia rozpoznanie jest proste. Kończyna jest ułożona w charakterystyczny sposób : jest skrócona, nieznacznie zgięta, przywiedziona i obrócona do wewnątrz (Ryc.1). Współistnienie złamania trzonu kości udowej może utrudniać rozpoznanie zwichnięcia stawu biodrowego wskutek ruchomości patologicznej na wysokości złamania skutkującego brakiem widocznego typowego dla zwichnięcia ułożenia kończyny. Dlatego w przypadku ciężkich uszkodzeń wielomiejscowych a zwłaszcza złamania trzonu kości udowej należy wykonać badanie rentgenowskie obu bioder. W badaniu klinicznym należy zwrócić uwagę na objawy uszkodzenia nerwu kulszowego. Uszkodzenie nerwu kulszowego wskutek ucisku przemieszczoną głową kości udowej lub odłamami kostnymi wstępuje u 10-12% chorych. Zazwyczaj dochodzi do powrotu czynności nerwu nawet po kilku miesiącach po urazie. W tym czasie stopa wymaga unieruchomienia w szynie zabezpieczającej przed jej opadaniem.
Ryc. 1. Tylne zwichnięcie prawego stawu biodrowego. A – charakterystyczne ułożenie prawej kończyny dolnej w zgięciu, przywiedzeniu i obrocie do wewnątrz, B – badanie rentgenowskie miednicy w projekcji AP. Widać przemieszczenie głowy prawej kości udowej poza panewkę stawową.
Badanie rentgenowskie
Zdjęcie rentgenowskie w projekcji AP ujawnia przemieszczenie głowy kości udowej poza panewką stawową i do góry od niej (Ryc.1). Obecność odłamów kostnych daje podejrzenie złamania w obrębie tylnej kolumny panewki. Najlepszym badaniem pozwalającym na potwierdzenie zwichnięcia ze złamaniem stawu biodrowego jest wykonanie badania komputerowej tomografii (Ryc.2). Badanie to powinno być wykonane bezpośrednio po urazie o ile nie opóźni repozycji zwichniętej głowy kości udowej.
Ryc. 2. Tylne zwichnięcie lewego stawu biodrowego ze złamaniem tylnej krawędzi panewki stawowej. A – badanie rentgenowskie w projekcji AP. B – trójwymiarowa rekonstrukcja badania komputerowej tomografii ukazuje zwichnięcie ze złamaniem stawu biodrowego.
Leczenie
Podstawową metodą leczenia zwichnięcia stawu biodrowego jest jego zamknięta repozycja, którą powinno się wykonać jak najszybciej po urazie. Zamkniętą repozycję zwichnięcia udaje się uzyskać u większości chorych. Repozycję wykonuje się w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni poprzecznie prążkowanych. Chory leży na plecach, asystent stabilizuje miednicę poprzez ucisk na kolce biodrowe przednie-górne. Operator wykonuje wyciąg za kończynę połączony początkowo z obrotem do wewnątrz i przywiedzeniem w biodrze. Nie zwalniając wyciągu operator zgina kończynę do 90 stopni w biodrze. W tym ustawieniu zwiększa siłę wyciągu i wykonuje ruchy obrotowe biodra (obrót wewnętrzny i zewnętrzny). Skuteczna repozycja połączona jest z wyczuwalnym i słyszalnym przemieszczeniem głowy kości udowej do panewki stawowej. Stabilność repozycji powinna być potwierdzona badaniem pod kontrolą monitora rentgenowskiego podczas którego na kończynę zgiętą w biodrze pod kątem 90 stopni wykonuje się nacisk pionowy wzdłuż uda tak aby przemieścić głowę kości udowej do tyłu. Objawy niestabilności są wskazaniem do stabilizacji złamania tylnej kolumny panewki stawowej. Leczenie po repozycji polega na odciążaniu biodra, przez pierwsze 2 tygodnie przy pomocy wyciągu szkieletowego połączonego z biernymi ćwiczeniami kończyny a następnie chodzeniem przy pomocy 2 lasek łokciowych przez co najmniej 6 tygodni.
Leczenie operacyjne stosowane jest w przypadku braku skutecznej zamkniętej repozycji, obecności w stawie wolnych fragmentów kostnych, lub współistnienia złamania tylnej kolumny panewki powodującego niestabilność stawu. Po operacji stosuje się odciążenie stawu przy pomocy wyciągu przez okres 2 do 4 tygodni a następnie chodzenie przy pomocy 2 lasek łokciowych przez 12 tygodni.
Późne następstwa zwichnięć stawu biodrowego
Najczęstszym następstwem zwichnięcia stawu biodrowego jest jałowa pourazowa martwica głowy kości udowej, która występuje u około 10% chorych. Częstość martwicy głowy udowej wzrasta wraz czasem od urazu po jakim wykonano jej repozycję, do nawet ponad 40% gdy minęło więcej niż 12 godzin. Do niedokrwienia głowy kości udowej dochodzi najczęściej wskutek bezpośredniego ucisku, rozciągnięcia naczyń lub ich skurczu niż urazowego przerwania ich ciągłości. Dlatego profilaktyka martwicy polega na jak najszybszej repozycji, najlepiej w przeciągu pierwszych 6 godzin po urazie. Innym częstym powikłaniem są pourazowe zmiany zwyrodnieniowe stawu wskutek bezpośredniego uszkodzenia powierzchni stawowych podczas urazu, pozostawieniu w stawie wolnych odłamów kostnych lub rozwoju martwicy głowy kości udowej.
Piśmiennictwo
- Shim SS. Circulatory and vascular changes in the hip following traumatic hip dislocation. Clin Orthop Relat Res 1979; 140: 255–61.
- Thompson VP, Epstein VP. Traumatic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1951; 33A: 746–78.
- Tornetta P III, Mostafavi HR. Hip Dislocation: Current Treatment Regimens. J Am Acad Orthop Surg 1997; 5(1): 27–36.