Metatarsalgia czyli dolegliwości bólowe pod okolicą głów kości śródstopia, należy do najczęstszych problemów u pacjentów szukających pomocy z powodu schorzeń stopy i stawu skokowo-goleniowego. Różnorodność możliwych przyczyn bólu w obrębie przodostopia nakazuje indywidualne podejście do diagnostyk i leczenia. Wśród czynników sprzyjających powstawaniu metatarsalgii możemy wyróżnić trzy zasadnicze kategorie:

1. Pierwotne: wrodzone zaburzenia długości kości śródstopia, zwiększenie wydrążenia (łuku podłużnego stopy), szpotawość I-go promienia stopy, skrócenie ścięgna piętowego, które powodują miejscowe zwiększenie nacisku na głowy kości śródstopia.

5-1

Rycina 1. Szpotawe ustawienie I kości śródstopia sprawia, że ciężar ciała jest przenoszony na relatywnie dłuższe II i III kość śródstopia powodując metatarsalgię.

 

2. Wtórne: artropatie układowe i zapalne (RZS, Dna) powodujące przewlekły proces zapalny w stawach MTP oraz wtórną ich niestabilność. Nerwiak Mortona, Jałowa martwica głowy II lub rzadziej III kości śródstopia (choroba Fraiberga).

5-2

Rycina 2. Zniekształcenie głowy III kości śródstopia w wyniku przebytej jałowej martwicy.

 

3. Jatrogenne: powikłania leczenia operacyjnego stopy (artroplastyki resekcyjnej Kellera-Brandesa, usztywnienia stawu MT I czy korekcji paluchów koślawych) powodujące nadmierna skrócenie I kości śródstopia i przeniesienie ciężaru ciała na II i pozostałe kości śródstopia.

5-3

Rycina 3. Jatrogenne skrócenie I kości śródstopia w następstwie podgłowowej osteotomii I kości śródstopia doprowadziło do znacznego jej skrócenia, przeciążenia II kości śródstopia i metatarsalgii.

 

Diagnostyka kliniczna metatarsalgii musi być zindywidualizowana i obejmować szczegółową analizą stóp zarówno podczas stania jak i chodu, ocenę modzeli i hiperkeratozy powstającej po podeszwowej stronie śródstopia. Prawidłowe zrozumienie różnorodności przyczyn metatarsalgii i biomechaniki stopy jest niezbędne do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia. Wymagana jest dokładna ocena funkcji i siły mięśni goleni i stopy ze szczególnym uwzględnieniem przykurczu i skróceni ścięgna Achillesa (wykonanie testu Silfverskiolda w celu zróżnicowania izolowanego skrócenia ścięgna mięśnia brzuchatego łydki od całego ścięgna piętowego). W diagnostyce radiologicznej zasadnicze znaczenie mają radiogramy stóp AP i boczne na stojąco, pedobarografia, ultrasonografia oraz SPECT-CT.

Leczenie nieoperacyjne polega na modyfikacji obuwia, stosowaniu ortez i wkładek korygujących ustawienie kości śródstopia, jak i pierwotną przyczynę zniekształcenia. Niezwykle ważnym elementem jest wdrożenie ćwiczeń rozciągających i wydłużających kompleks mięśnia trójgłowego łydki, co zmniejsza ciśnienie wywierane na przodostopie. W razie nieskuteczności tego postępowania wdrażane jest leczenie operacyjne.

Celem leczenia operacyjnego jest przywrócenie warunków anatomicznych pozwalających na równomierny rozkład nacisków w obrębie przodostopia. Proponuje się liczne typy osteotomii kości śródstopia: osteotomie wykonywane w części dystalnej (np. Weila), trzonu (np. Hellala) czy podstawy (np. BRT) kości śródstopia, wydłużenia ścięgien prostowników lub zginaczy, przeniesienia ścięgien zginaczy palców na grzbiet paliczków podstawnych w celu wyrównania sił mięśniowych, wydłużenie ścięgna piętowego oraz operacje trwale znoszące funkcję stawów śródstopno-palcowych – resekcje głów kości śródstopia lub alloplastyki mniejszych stawów MTP. Ważne jest skorygowanie pozostałych zniekształceń stopy: palucha koślawego, czy sztywnego, resekcję nerwiaka Mortona, czy też wtórnej deformacji przodostopia towarzyszącej reumatoidalnej – często leżących u podłoża metatarsalgii.

5-4

Rycina 4. Usztywnienie stawu śródstopno-palcowego I oraz osteotomie korekcyjne w okolicy podgłowowej kości śródstopia II-IV w leczeniu RZS.